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Distinction Bénévoles Haut-Saint-Laurent

Mise en candidature

Limite de trois (3) candidat(e)s par organisme.
Fournir au moins un moyen de communication permettant aux organisateurs de joindre les nominés.
Veuillez vous assurer que le nom de la personne nominée est écrit correctement.

Le gagnant de chacune des catégories sera en nomination pour le prix « Distinction Bénévole Haut-Saint-Laurent 2023 ». La soirée de reconnaissance aura lieu le 17 mai 2023, de 16 h 00 à 18 h 30.

Pour plus d’information : Anyze Goyette | 450-829-2321, poste 1325 | anyze.goyette.cssshsl16@ssss.gouv.qc.ca

Veuillez remplir ce formulaire avant le 31 mars 2023.

Formulaire

Vous pouvez aussi télécharger le formulaire, le remplir et le retourner par courriel avant le 31 mars 2023 à anyze.goyette.cssshsl16@ssss.gouv.qc.ca.

« * » indique les champs nécessaires

Nom du candidat*

Langue de communication du (de la) candidat(e)*

Français

Anglais

Ville de résidence du (de la) bénévole*

Dundee

Godmanchester

Elgin

Franklin

Havelock

Hinchinbrooke

Howick

Huntingdon

Ormstown

Saint-Anicet

Sainte-Barbe

Saint-Chrysostome

Très-Saint-Sacrement

Téléphone du (de la) bénévole*

Courriel du (de la) bénévole

Catégories*

CATÉGORIE INDIVIDUELLE: Engagé(e) au sein d'un organisme communautaire (associatif)

CATÉGORIE INDIVIDUELLE: Engagé(e) au sein de sa municipalité

CATÉGORIE INDIVIDUELLE: Engagé(e) auprès d'une institution (scolaire ou santé)

CATÉGORIE COLLECTIVE: Engagement bénévole en famille

CATÉGORIE COLLECTIVE: Entreprise (bénévolat corporatif)*

*Le prix du bénévolat corporatif vise à reconnaître les entreprises qui s’impliquent bénévolement dans la communauté ou qui se démarquent par la mise en place d’incitatifs qui influencent l’engagement bénévole ou son intensité parmi son personnel.

Nature du bénévolat*

Effets de l’implication*

Texte remis aux nominés lors de la soirée distinction bénévoles*

Nom du proposeur*

Fonction du proposeur*

Organisation du proposeur*

Ville du proposeur*

Téléphone du proposeur*

Courriel du proposeur

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